病历书写基本规范
2023-12-19 08:09:44 686次浏览
条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字公正,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
第七条 病历应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。
实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅,修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊、手术、试验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;为抢救患者,在法定代理人或者近家属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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怀孕是一件需要慎重对待的事情,对于很多的女性来说,怀孕之前需要积极备孕的,这样才有助于提高受孕的几率,也有助于优生优育的。但是一些女性工作的场所比较特殊,想要备孕就需要在家中休息。这个时候,我们就需要怀孕证明,但是怀孕证明是什么?怎么开?很
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病假,是指劳动者本人因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,企业应该根据劳动者本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予一定的医疗假期。期限时长:原则上没有时间长短限制,但超过员工对应的医疗期期限的,是否批准取决于单位。病假工资:用人单位
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引产证明是指孕妇不是进行性别鉴定而引产的证明,主要是为了防止孕妇做性别鉴定后再引产。国家法律规定怀孕超过14周(含14周)的孕妇需要终止妊娠的,在进行引产时需要身份证明和相关机构出具的引产证明;能出具引产证明的可以是医院、计生部门等。如果其
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开免军训证明步骤如下:1、到三甲及以上医院进行身体疾病检测;2、根据具体情况由医生开出证明并签字盖章;3、将所开证明以及医院检查的收据发票等一起上交即可。根据《中华人民共和国国防教育法》规定,军训除大学、高中生外,还有中小学生也应接受军训。
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医院病假证明怎么开?1、具有医师及以上职称且具备权的临床医生,才具有开放病假条的权利。2、医生只能给亲自诊治的病人开具病假条,同时在病历、门诊登记表上做好记录,以备核对;病假书必须经医务科加盖公章方才有效。3、一般门诊病人假条休息时间不超过
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医院病假条诊断证明患者姓名_____,性别_____,年龄_____岁,于_____年_____月_____日,经诊断为_____(症状),建议手术后须在家休息_____天签章XX医院xx医生年月日怎么开抑郁症诊断证明?1、对于抑郁症的诊断
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